Frontpage Slideshow | Copyright © 2006-2010 JoomlaWorks, a business unit of Nuevvo Webware Ltd.
 

Thống kê truy cập

Truy cập hôm nay757
Số người đang truy cập:33
mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter

Thời tiết hôm nay


NguoiYenThanh.Com
Đang Tải Dữ Liệu
Giấy yêu cầu mua bảo hiểm du lịch quốc tế Bảo Việt
Mẫu yêu cầu bảo hiểm du lịch quốc tế của Bảo hiểm Bảo Việt PDF. In Email
Thứ hai, 02 Tháng 7 2012 14:45

Tải về: Yêu cầu bảo hiểm du lịch quốc tế

GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM DU LỊCH QUỐC TẾ

 Số :                  /GYCBH    

Bạn sẽ phải kê khai đầy đủ và trung thực vào giấy yêu cầu này tất cả những chi tiết mà bạn biết hoặc phải biết, nếu không Đơn bảo hiểm cấp ra sẽ không còn hiệu lực.

1. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM

Họ và tên                     : Trung tâm Thông tin UNESCO - Đại diện: Ông Nguyễn Hùng Sơn

Số hộ chiếu(CMND)    : B2400483

Địa chỉ                         : Tầng 3, tòa nhà 21, Làng Sinh viên HACINCO – Thanh Xuân – HN

Số điện thoại                : 04 22 48 7777

2. THÔNG TIN VỀ CHUYẾN DU LỊCH

Nơi đến                        : Paris - Pháp

Ngày khởi hành                       : 21-07-2012

Loại bảo hiểm tham gia (đánh dấu x vào ô lựa chọn):

Hạng A2            Hạng A1            Hạng A             Hạng B            Hạng C

Thời hạn bảo hiểm       : Từ ngày 21/07/2012 Đến  ngày 28/07/2012

 

3. THÔNG TIN VỀ NHỮNG NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

Họ và tên

Số Hộ chiếu

Giới tính

Năm sinh

Nghề nghiệp

Quan hệ với NĐBH

  1. Nguyễn Hùng Sơn

B2400483

Nam

18/05/1976

Phó TGĐ

Chủ BH

  1. Trần Quỳnh Hoa

B4191705

Nữ

06/11/1988

Phó chánh VP

Nhân viên

  1. Nguyễn Lệ Hằng

B2399606

Nữ

25/01/1972

Giám đốc Tài chính

Nhân viên

  1. Nguyễn Thanh Phượng

B5585762

Nữ

28/02/1976

Trợ lý G Đ

Nhân viên

  1. Vũ Văn Anh

B4948086

Nữ

19/09/1982

Thành viên UNESCO

Đối tác

  1. Nguyễn Thị Thu Hương

B3404213

Nữ

22/06/1962

Thành viên UNESCO

Đối tác

  1. Nguyễn Kim Quỳ

B2979646

Nam

17/07/1951

Phó Chủ Tịch HĐQT

Đại biểu

  1. Ngô Văn Hường

S1072102

Nam

24/12/1952

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Huỳnh Trọng Phúc

B5919023

Nam

27/08/1958

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Đặng Nguyệt Thu

B5914364

Nữ

15/09/1970

Kế toán trưởng

Đại biểu

  1. Nguyễn Ngọc Lan

B4777156

Nữ

02/08/1958

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Nguyễn Bá Ngoạn

B4786335

Nam

20/12/1953

Hiệu phó

Đại biểu

  1. Phạm Minh Hà

S1093686

Nam

02/11/1969

Hiệu phó

Đại biểu

  1. Đào Việt Dũng

B3371223

Nam

11/09/1953

Hiệu phó

Đại biểu

  1. Lê Trung Kiên

N1281293

Nam

06/10/1987

Giáo viên

Đại biểu

  1. Lê Xuân Trung

B6333085

Nam

30/10/1964

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Bùi Chí Hiếu

B5922782

Nam

25/06/1953

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Võ Khắc Thường

B3613403

Nam

07/04/1957

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Phạm Quang Chuyện

B4275040

Nam

14/06/1952

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Mai Thị Hồng Nguyên

B5135603

Nữ

10/01/1950

Giám đốc

Đại biểu

  1. Đỗ Xuân Đạt

B5290064

Nam

11/03/1991

Phó GĐ

Đại biểu

  1. Bùi Quang Sơn

S1050024

Nam

26/10/1965

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Trần Trung Kiên

S1081743

Nam

20/02/1954

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Đỗ Thị Thanh Thiên

B5165770

Nữ

25/03/1972

Hiệu trưởng

Đại biểu

  1. Vũ Thị Hương Giang

B3161164

Nữ

24/02/1974

Thành viên UNESCO

Đối tác

 

 

 

4. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ

- Bạn hay bất kỳ một người được bảo hỉêm nào có đang theo dõi hoặc điều trị thương tật , bệnh tật hay không?             

Có                             Không  

 - Bạn hay bất kỳ một người được bảo hỉêm nào có mắc các bệnh mãn tính, khuyết tật bẩm sinh, bệnh có sẵn  hay các bệnh về thần kinh, tâm thần hay không?        

Có                             Không      

Nếu câu trả lời là CÓ , hãy nêu chi tiết:

 

5. THÔNG TIN VỀ HÀNH LÝ VÀ TƯ TRANG

 Họ tên  người được bảo hiểm

Chi tiết về hành lý và tư trang

Giá trị

Đoàn 25 người danh sách như trên

Quần áo, đồ dùng cá nhân, máy tính laptop, điện thoại

25.000.000 đ x 25 người = 625.000.000 đ

CAM ĐOAN: Tôi và tất cả những người được bảo hiểm cam đoan rằng hiện tại chúng tôi hoàn toàn khoẻ mạnh cả về thể chất lẫn tinh thần và chuyến đi của chúng tôi không trái với lời khuyên của bác sỹ hoặc vơí mục đích đi để điều trị hoặc bồi dưỡng sức khoẻ.Tôi cam đoan rằng tất cả những lời khai trên là đúng và đồng ý sẽ thông báo cho BAOVIET về bất kỳ sự thay đổi nào. Tôi đồng ý rằng đơn bảo hiểm sẽ là cơ sở của hợp đồng giữa tôi và BAOVIET và tôi sẽ chấp nhận tất cả các điều khoản mà BAOVIET qui định trong đơn bảo hiểm và sẽ nộp phí bảo hiểm đúng qui định.

                                                                                                 Ngày  14    tháng  6     năm   2012

 

     NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM