|
Số : /GYCBH
Bạn sẽ phải kê khai đầy đủ và trung thực vào giấy yêu cầu này tất cả những chi tiết mà bạn biết hoặc phải biết, nếu không Đơn bảo hiểm cấp ra sẽ không còn hiệu lực.
1. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM
Họ và tên : Trung tâm Thông tin UNESCO - Đại diện: Ông Nguyễn Hùng Sơn
Số hộ chiếu(CMND) : B2400483
Địa chỉ : Tầng 3, tòa nhà 21, Làng Sinh viên HACINCO – Thanh Xuân – HN
Số điện thoại : 04 22 48 7777
2. THÔNG TIN VỀ CHUYẾN DU LỊCH
Nơi đến : Paris - Pháp
Ngày khởi hành : 21-07-2012
Loại bảo hiểm tham gia (đánh dấu x vào ô lựa chọn):
Hạng A2 Hạng A1 Hạng A Hạng B Hạng C
Thời hạn bảo hiểm : Từ ngày 21/07/2012 Đến ngày 28/07/2012
3. THÔNG TIN VỀ NHỮNG NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
|
Họ và tên
|
Số Hộ chiếu
|
Giới tính
|
Năm sinh
|
Nghề nghiệp
|
Quan hệ với NĐBH
|
-
Nguyễn Hùng Sơn
|
B2400483
|
Nam
|
18/05/1976
|
Phó TGĐ
|
Chủ BH
|
-
Trần Quỳnh Hoa
|
B4191705
|
Nữ
|
06/11/1988
|
Phó chánh VP
|
Nhân viên
|
-
Nguyễn Lệ Hằng
|
B2399606
|
Nữ
|
25/01/1972
|
Giám đốc Tài chính
|
Nhân viên
|
-
Nguyễn Thanh Phượng
|
B5585762
|
Nữ
|
28/02/1976
|
Trợ lý G Đ
|
Nhân viên
|
-
Vũ Văn Anh
|
B4948086
|
Nữ
|
19/09/1982
|
Thành viên UNESCO
|
Đối tác
|
-
Nguyễn Thị Thu Hương
|
B3404213
|
Nữ
|
22/06/1962
|
Thành viên UNESCO
|
Đối tác
|
-
Nguyễn Kim Quỳ
|
B2979646
|
Nam
|
17/07/1951
|
Phó Chủ Tịch HĐQT
|
Đại biểu
|
-
Ngô Văn Hường
|
S1072102
|
Nam
|
24/12/1952
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Huỳnh Trọng Phúc
|
B5919023
|
Nam
|
27/08/1958
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Đặng Nguyệt Thu
|
B5914364
|
Nữ
|
15/09/1970
|
Kế toán trưởng
|
Đại biểu
|
-
Nguyễn Ngọc Lan
|
B4777156
|
Nữ
|
02/08/1958
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Nguyễn Bá Ngoạn
|
B4786335
|
Nam
|
20/12/1953
|
Hiệu phó
|
Đại biểu
|
-
Phạm Minh Hà
|
S1093686
|
Nam
|
02/11/1969
|
Hiệu phó
|
Đại biểu
|
-
Đào Việt Dũng
|
B3371223
|
Nam
|
11/09/1953
|
Hiệu phó
|
Đại biểu
|
-
Lê Trung Kiên
|
N1281293
|
Nam
|
06/10/1987
|
Giáo viên
|
Đại biểu
|
-
Lê Xuân Trung
|
B6333085
|
Nam
|
30/10/1964
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Bùi Chí Hiếu
|
B5922782
|
Nam
|
25/06/1953
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Võ Khắc Thường
|
B3613403
|
Nam
|
07/04/1957
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Phạm Quang Chuyện
|
B4275040
|
Nam
|
14/06/1952
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Mai Thị Hồng Nguyên
|
B5135603
|
Nữ
|
10/01/1950
|
Giám đốc
|
Đại biểu
|
-
Đỗ Xuân Đạt
|
B5290064
|
Nam
|
11/03/1991
|
Phó GĐ
|
Đại biểu
|
-
Bùi Quang Sơn
|
S1050024
|
Nam
|
26/10/1965
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Trần Trung Kiên
|
S1081743
|
Nam
|
20/02/1954
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Đỗ Thị Thanh Thiên
|
B5165770
|
Nữ
|
25/03/1972
|
Hiệu trưởng
|
Đại biểu
|
-
Vũ Thị Hương Giang
|
B3161164
|
Nữ
|
24/02/1974
|
Thành viên UNESCO
|
Đối tác
|
4. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ
- Bạn hay bất kỳ một người được bảo hỉêm nào có đang theo dõi hoặc điều trị thương tật , bệnh tật hay không?
Có Không
- Bạn hay bất kỳ một người được bảo hỉêm nào có mắc các bệnh mãn tính, khuyết tật bẩm sinh, bệnh có sẵn hay các bệnh về thần kinh, tâm thần hay không?
Có Không
Nếu câu trả lời là CÓ , hãy nêu chi tiết:
5. THÔNG TIN VỀ HÀNH LÝ VÀ TƯ TRANG
|
Họ tên người được bảo hiểm
|
Chi tiết về hành lý và tư trang
|
Giá trị
|
|
Đoàn 25 người danh sách như trên
|
Quần áo, đồ dùng cá nhân, máy tính laptop, điện thoại
|
25.000.000 đ x 25 người = 625.000.000 đ
|
CAM ĐOAN: Tôi và tất cả những người được bảo hiểm cam đoan rằng hiện tại chúng tôi hoàn toàn khoẻ mạnh cả về thể chất lẫn tinh thần và chuyến đi của chúng tôi không trái với lời khuyên của bác sỹ hoặc vơí mục đích đi để điều trị hoặc bồi dưỡng sức khoẻ.Tôi cam đoan rằng tất cả những lời khai trên là đúng và đồng ý sẽ thông báo cho BAOVIET về bất kỳ sự thay đổi nào. Tôi đồng ý rằng đơn bảo hiểm sẽ là cơ sở của hợp đồng giữa tôi và BAOVIET và tôi sẽ chấp nhận tất cả các điều khoản mà BAOVIET qui định trong đơn bảo hiểm và sẽ nộp phí bảo hiểm đúng qui định.
Ngày 14 tháng 6 năm 2012
NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM
|
